Nijmeegse geneeskundestudenten draaien tijdens coschappen veel meer uren dan wettelijk mag. Studenten die dit probleem aankaarten, voelen zich niet serieus genomen door de opleiding.

Buiten is het nog pikdonker als Marjoleins wekker gaat. Het is 05.15 uur. Ze pakt de boterhammen die ze gisteravond al heeft gesmeerd en springt op de fiets naar station Nijmegen. Daar vertrekt een kwartiertje later de trein naar Tilburg. Na een rit van 50 minuten stapt ze op de fiets naar het Elisabethziekenhuis in het zuiden van de Brabantse stad, waar ze haar coschappen volgt deze januarimaand in 2021. Om 07.15 uur loopt ze de hoofdingang binnen, haalt snel een witte doktersjas uit de garderobe en volgt de bordjes naar route 60, afdeling Chirurgie. Klokslag half acht begint daar de zogeheten overdracht, het moment waarop artsen bespreken hoe opgenomen patiënten de nacht zijn doorgekomen. Marjolein schuift precies op tijd aan.

De dagen in Tilburg zitten vol. De eerste operaties beginnen om 8.00 uur, ook mag Marjolein meelopen op de polikliniek en op de verpleegafdeling. Tijdens de lunch zijn er meestal besprekingen. De middagoverdracht om 16.30 uur kondigt het einde van de stagedag aan. Als die begint zit Marjolein al te wiebelen op haar stoel. Gaat het vlot, dan kan ze namelijk de trein van 17.15 uur net halen. In dat geval ploft ze om 19.30 uur op de bank in haar studentenhuis, bord op schoot. Daarna duikt ze nog een klein uurtje de boeken in en neemt ze patiëntcasussen door, om de volgende dag voldoende beslagen ten ijs te komen. Om 21.30 uur knipt ze het licht uit. De tennis- en hockeytrainingen slaat ze deze maand over.

Strak gereguleerde blokken

Voor geneeskundestudenten is het vaste prik aan het einde van hun opleiding: de coschappen. Na een bachelor vol colleges en practica doen ze in de driejarige masterfase praktijkervaring op binnen verschillende ziekenhuisafdelingen. De stages zijn essentieel om een goede basisarts te worden. In strak gereguleerde blokken van 4 tot 12 weken leren ze de fijne kneepjes van een vaste set specialismes: van interne geneeskunde en chirurgie tot huisartsgeneeskunde en psychiatrie. Elk blok krijgen studenten via de mail te horen waar en wanneer ze moeten komen opdraven, en gedurende welke uren. Soms gebeurt dat wel pas heel kort van tevoren, of moeten de studenten er zelf naar vragen.

En met die uren is iets goed mis, ontdekten drie Nijmeegse geneeskundestudenten. Hun coschappen blijken veel langer te duren dan dat ze er studiepunten (EC’s) voor krijgen. Normaal gesproken horen er 28 studielasturen te staan voor elk EC. Geneeskundestudenten maken in de in de praktijk echter 33,2 uur, bijna een vijfde meer. Bovendien lopen hun werkweken in het ziekenhuis regelmatig op tot boven de 46 uur, meer dan de landelijke richtlijnen toestaan.

Burn-outklachten

De normoverschrijdingen zijn de zoveelste in de medische wereld. Ze staan op een lijn met een onderzoeksrapport uit 2020 van De Geneeskundestudent, het studentenplatform van artsenfederatie KNMG. Daaruit blijkt dat coassistenten landelijk werkweken van gemiddeld ruim 54 uur maken, inclusief zelfstudie. Qua ziekenhuisuren spannen Nijmeegse en Utrechtse studenten de kroon. Een op de zes heeft burn-outklachten, liet De Geneeskundestudent eerder al zien in een andere enquête. Voor jonge artsen in ziekenhuizen is de situatie al niet beter: vier op de vijf arts-assistenten werken gemiddeld 8 uur per week over, volgens een onderzoek van vakblad De Jonge Specialist.

Desondanks verandert er weinig aan de status quo. Als de Nijmeegse geneeskundestudent Marjolein samen met twee medestudenten, Jasper en Sara (achternamen bekend bij de redactie), bij haar opleiding aan de bel trekt, wordt ze herhaaldelijk afgewimpeld. De klachten van de drie studenten worden afgedaan als een teken van motivatiegebrek. Wat volgt is een strijd van David tegen Goliath, van mondige studenten met een sterk rechtvaardigheidsgevoel tegenover een bureaucratisch en hiërarchisch artsenapparaat. In plaats van aankomend artsen voelen ze zich eerder ongehoorde patiënten. De zeven fases van hun behandeltraject spreken boekdelen.

1. De symptomen worden duidelijk

Het begon ermee, vertelt zesdejaarsgeneeskundestudent Marjolein, dat ze zich aan het begin van haar coschappen verbaasde over de lange stageweken. Naast dagen die geregeld 10 uur duurden moest ze regelmatig ’s avonds en in het weekend aanwezig zijn in het ziekenhuis. Voor die extra diensten van soms wel 6 uur mocht ze de dag erop slechts 3 uur compenseren.

Dat ziekenhuis ligt vaak buiten Nijmegen. Het Radboudumc heeft lang niet voor al haar eigen studenten een stageplek en schakelt daarom ook zogeheten perifere ziekenhuizen in. Zo kun je een coschap neurologie doen om de hoek in het CWZ, maar ook in Doetinchem, anderhalf uur verder met de trein. Daar is zelfs een ‘co-huis’, waar studenten kunnen overnachten. Daardoor zijn ze soms één tot twee maanden doordeweeks niet thuis.

‘Op een bepaald moment ben ik al mijn ingeroosterde uren gaan optellen en heb ik ze omgerekend naar studiepunten’, zegt Marjolein. ‘De geneeskundemaster duurt drie jaar, 180 EC in totaal. Maar mijn berekening kwam uit op 211 EC, 33 te veel dus. Dat is ruim een half jaar aan studiepunten.’ Volgens haar cijfers spenderen geneeskundestudenten 930 uren te veel aan hun studie, wat overeenkomt met 23 werkweken van 40 uur.

Marjolein mailt het hoofd van Onderwijs Management Team van geneeskunde met haar bevindingen, maar die antwoordt dat haar berekening niet klopt. De uren van de geneeskunde-opleiding zijn volgens het OMT-hoofd niet rechtstreeks in studiepunten te vertalen. Raar, vindt de studente, want ze heeft documenten van de ziekenhuizen om haar klacht hard te maken. Daarin staat zwart op wit wanneer ze precies ingeroosterd is. ‘Ik voelde me afgewimpeld.’

Wanneer Marjolein bij de tennisvereniging medestudenten Jasper en Saar aanspreekt over haar ervaringen, blijkt dat zij er hetzelfde over denken. ‘Ik was gewend om lange dagen te maken, maar stelde er geen vragen bij, want iedereen deed het’, zegt Jasper, die een jaar eerder aan zijn coschappen begon dan Marjolein. ‘Tijdens het eerste coschap werd wel besproken dat je maximaal 15 uur in het ziekenhuis mag zijn, en dat er daarna 12 uur tussen moet zitten voor je aan een nieuwe shift begint.’

‘Toen ik hoorde dat die belasting niet klopte met het aantal EC, ben ik erover gaan nadenken’, zegt hij. ‘We kregen een hoeveelheid uren toebedeeld die we überhaupt niet zouden mogen draaien.’ Sara, die tegelijk met Jasper coschappen loopt, wil zich ook sterk maken voor een normale urenverdeling. Zo ontstaat een groepje kritische studenten.

Alle coschappen gaan in april 2020 even op pauze vanwege de eerste coronalockdown. Voor het coschap chirurgie, dat die maand eigenlijk gepland stond, zijn 4 studiepunten ingeroosterd, wat overeen zou moeten komen met 28 uur studie per week. Ze mag, net als iedereen, een aangepast studieprogramma voorstellen ter vervanging. Maar op dat rooster dienen per week wel 40 studie-uren ingepland te staan.

2. De examencommissie neemt de klachten niet serieus

Wanneer Marjolein de examencommissie mailt om een toelichting over dit verschil, bellen die haar op. Ze gaan niet in op het algemene punt dat het rooster niet klopt, maar zeggen toe dat voor Marjolein – bij uitzondering – een rooster van 28 uur per week ook akkoord is. Later mailt de opleidingsdirecteur dat de opleiding zich houdt aan de richtlijnen van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

Ook dat klopt niet. De NFU-richtlijnen stellen, op basis van de Wet op het Hoger Onderwijs en het Arbeidstijdenbesluit, dat geneeskundestudenten nooit meer dan 46 uur dienst per week mogen draaien, inclusief onderwijs en zelfstudie. Dit is weliswaar meer dan de normstudielast van 40 uur, zo staan in de richtlijnen, maar “dit surplus wordt verantwoord en noodzakelijk geacht in het kader van de medische opleiding”. Het Radboudumc gaat echter uit van een maximum van 50 uur, staat in een werktijdenregeling voor Nijmeegse coassistenten.

Dat maximum wordt ook in de praktijk gehanteerd, merkt Marjolein. Zo komt haar 4-weekse coschap neurologie bij het Radboudumc uit op een gemiddelde werkweek van ruim 48 uur. Ze rekent voor: werkdagen duren van 8.15 tot 17.30 uur. Daarbij komen nog één weekenddienst van 8.30 tot 18.00 uur en drie avonddiensten, van 13.00 uur tot 22.00 uur. Samen is dat ruim 53 uur per week. ‘Met aftrek van pauzes en compensatie-uren kom je dan uit op 48 uur en 20 minuten.’ Dat is twee uur en twintig minuten meer dan de NFU-regel en 20 uur meer dan waarvoor de coassistenten studiepunten krijgen.

In de eerste vier weken van het coschap chirurgie aan het Radboudumc tellen de wekelijkse uren op tot meer dan vijftig uur.

In de eerste vier weken van het coschap chirurgie aan het Radboudumc tellen de wekelijkse uren zelfs op tot meer dan 50 uur, blijkt uit een rooster op de site van het ziekenhuis. In het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem is dat ook het geval. Op beide roosters wordt niet gerept over compensatie-uren.

Weken van meer dan 46 uur zijn niet de bedoeling, bevestigt de NFU aan Marjolein. De uren zijn inclusief zelfstudie en onderwijs bovendien. De NFU laat zich niet uit over hoe de uren zich verhouden tot het aantal studiepunten. Dat is aan de opleiding, niet aan de ziekenhuizen.

De NFU laat Vox via e-mail weten dat ‘het goed is dat er aandacht besteed wordt aan de uren die studenten maken tijdens de coschappen. Daardoor komt de NFU-richtlijn weer in beeld bij de studenten en kan deze beter worden nageleefd.’ Bekendheid met de richtlijn kan studenten houvast bieden bij het plannen van hun taken, schrijft een woordvoerder, en het makkelijker maken om begeleiders aan te spreken. ‘Als in de vakgroepen waar coschappen wordt gelopen onvoldoende rekening wordt gehouden met de normen uit de NFU-richtlijn moeten we als opleiders de betreffende groepen daarop zeker aanspreken. Aan de andere kant is het ook goed dat studenten hun grens aangeven, en doen wat redelijk is.’

3. Serieuze aandoeningen liggen op de loer

De wettelijke regels zijn er niet voor niets. Die dienen om werknemers te beschermen tegen uitbuiting door hun werkgever. Het gevaar daarop ligt juist op de loer in hiërarchische organisaties als ziekenhuizen, waar sprake is van sterke afhankelijkheidsrelaties. Als je als student in gaat tegen de specialist die jou begeleidt, kun je een goede beoordeling of een eventuele specialisatieplaats wel vergeten. Studenten en jonge artsen durven zich hierdoor niet snel uit te spreken, met risico’s op burn-outs en onnodige fouten als gevolg. Beginnende artsen, bleek in 2020 uit onderzoek van NRC, ervaren soms nog weinig ruimte voor het openlijk uitspreken van hun onzekerheden, het vragen naar feedback en het bespreken van fouten.

De hiërarchische verhoudingen zijn terug te zien in de uren die de studenten draaien op verschillende afdelingen, blijkt uit de roosters die Vox inzag. Vooral binnen de ziekenhuismuren maken studenten veel overuren, daarbuiten gaat het beter, zoals binnen de huisartsen- en ouderengeneeskunde. Bij specialismes met een van oudsher hoge status zoals chirurgie en interne geneeskunde draaien de studenten weken van 49 uur of meer, bij meer sociale specialismen – ouderengeneeskunde, psychiatrie – zijn de weken vaker gewoon 40 uur.

‘Alles werd uit de kast gehaald om te zeggen dat het probleem bij mij lag, niet bij de opleiding’

Gesterkt door deze onderzoeken trekt Marjolein aan de bel bij de studentassessor van de medische faculteit, die ook in de onderwijsraad zit. Ook nu krijgt ze telefoon van onderwijsdirecteur Van de Pol. Zij vindt dat het niet de bedoeling is dat Marjolein de assessor en de NFU benadert. “Wat maakt dat voor jou die uren en studiepunten zo belangrijk zijn?”, stuurt ze in een mail aan de geneeskundestudent. Ze neemt zelfs contact op met de studieadviseur, die de studente vervolgens uitnodigt voor een gesprek over de studielast. Voor Marjolein voelt het als een dreigement. ‘Alles werd uit de kast gehaald om te zeggen dat het probleem bij mij lag, niet bij de opleiding.’

Opleidingsdirecteur Marjolein van de Pol bestrijdt deze versie van de gebeurtenissen. Ze zegt dat ze niet concreet op de feiten kan ingaan wegens beroepsgeheim.

4. Effectieve oplossingen worden genegeerd

Op zich is het niet gek dat artsen-in-spe zoveel uren maken. Niemand wil immers een dokter aan het bed die te weinig getraind is. Ook zijn fulltime aanstellingen in het ziekenhuis vaak 48 uur. Maar dat is niet het punt dat Marjolein wil maken. ‘Soms zouden we de tijd in het ziekenhuis efficiënter kunnen besteden. Je kan misschien in minder uren net zoveel leren’, zegt ze. ‘Ik heb coschappen in het Radboudumc gehad waar ik twee patiënten in de week had, wat moest ik dan de rest van de tijd? Ik kon niet hele dagen meelopen met artsen. Maar eerder naar huis gaan mocht niet, want je moest wel per se bij bepaalde overleggen zijn.’

Er zijn ook makkelijk oplossingen te bedenken, zegt haar studiegenoot Jasper. ‘Als je studenten vier dagen stage laat lopen per week, zien ze net zoveel patiënten, en houden ze tijd over voor zelfstudie. Als je overdag geen tijd krijgt om je voor te bereiden op de operatie waar je de volgende dag bij moet zijn, dan kan je dat nu alleen ’s avonds inhalen.’ Niet iedereen heeft daar nog evenveel puf voor.

Bovendien houden andere geneeskundeopleidingen in Nederland er gunstigere regels op na, merken de Nijmeegse studenten wanneer ze stage lopen in het Elisabeth-TweeStedenziekenhuis. Studenten van de Erasmus Universiteit die op dezelfde afdeling in het Tilburgse ziekenhuis hun coschappen chirurgie doen, mogen tijdens hun stage de maandag na een weekenddienst vrij nemen, ter compensatie, de studenten van de Radboud Universiteit niet.

5. De second opinion biedt ijdele hoop

Na een gesprek met de studieadviseur, die niet twijfelt aan Marjoleins studiemotivatie maar juist meedenkt, dient Marjolein een officiële klacht in bij het klachtenloket van de Radboud Universiteit, samen met Jasper en Sara. Daarin kaarten ze alleen het probleem van de studiepunten aan, de intimidatie die ze ervoeren vanuit de opleiding laten ze achterwege.

Op 22 juni 2020 vindt via Zoom een hoorzitting plaats. Aanwezig zijn opleidingscoördinator Van de Pol, twee juristen van de universiteit en een notulist.

Na het relaas van Marjolein is het woord aan opleidingsdirecteur Marjolein van de Pol. Ze rekent de juristen voor dat de driejarige master geneeskunde uit 126 weken met coschappen en onderwijs bestaat, waarvoor studenten in totaal 180 EC krijgen (60 per jaar). Uitgaande van een veertigurige werkweek komt dat overeen met 28 uur per EC. Precies zoals het hoort, dus.

Studenten maken tijdens coschappen weliswaar vaak meer dan 28 uur voor 1 EC, beaamt van de Pol, maar dit wordt volgens haar gecompenseerd in de 26 onderwijsweken in de master. Daarin zouden ze slechts 20 tot een enkele keer 30 uren per week maken.

De opleidingsdirecteur bevestigt dat de coschapweken soms aan 46 uur komen, het maximum volgens de richtlijnen van de NFU en de wet, maar die grens wordt volgens haar nooit overschreden. Het Radboudumc-document dat het heeft over een maximum van 50 uur, zou verouderd zijn (UPDATE: vlak voor publicatie van dit artikel is het document offline gehaald). Bovendien, benadrukt ze, er zijn ook coschappen waar slechts 36 of 40 uur per week gemaakt worden. Volgens haar mogen studenten deze drukke weken ook compenseren.

De klacht van Marjolein wordt ongegrond verklaard

Op 22 juli 2020 krijgt Marjolein de uitspraak, via een brief die ondertekend is door collegevoorzitter Daniël Wigboldus en secretaris Gerard van Assem. Haar klacht wordt ongegrond verklaard. Het college van bestuur mag namelijk alleen oordelen over de gedragingen van organen die onder zijn bevoegdheid vallen, het mag geen uitspraken doen over de inhoud van een studie. ‘Het college van bestuur ziet geen aanleiding’, zo luidt het in het advies bij de uitspraak, ‘om te oordelen dat de decaan, opleidingsdirecteur of opleiding onbehoorlijk heeft gehandeld.’

‘Wel zien wij aanleiding’, zo wordt geadviseerd in de brief, ‘om de opleiding te vragen om na te gaan of gemaakte afspraken over het maximumaantal uren in de praktijk ook gevolgd worden.’ De medische faculteit moet het dossier zelf oplossen, is de conclusie.

Marjolein baalt van de uitspraak. Dat de uren in theorie kloppen, wist ze al. Het ging er haar juist om dat coassistenten in de praktijk te veel overwerken. Over drie jaar gemiddeld maken ze daardoor veel meer dan 40 uur per week, en dus meer dan 28 uur per EC. Zelfs als ze uit zou gaan van weken van 20 uur tijdens de onderwijsweken (overigens minder dan in het studierooster staat), en het NFU-maximum van 46 uur tijdens stages, wordt de studiebelastingsnorm overschreden. Bij het blok chirurgie komt dat bijvoorbeeld neer op uren equivalent aan 16 EC, in plaats van de 12 EC die studenten krijgen. Maar Marjoleins eigen berekeningen zijn helemaal niet aan bod gekomen tijdens de hoorzitting. Ze heeft er weinig vertrouwen in dat de opleiding het advies volgt om meer toe te zien op de praktijkuren.

6. De medische cultuur ‘is nu eenmaal zo’

Eigenlijk is dit verhaal een zoveelste casus van hoe problematisch werktijden zijn binnen de artsencultuur. De hoge werkdruk en de conservatieve ziekenhuiscultuur breekt steeds meer specialisten in opleiding op, blijkt uit een recent artikel in De Groene Amsterdammer. Daarin leggen verschillende artsen in opleiding en specialisten uit waarom ze met hun opleiding of werk zijn gestopt. “Eigenlijk was ik altijd de grote afwezige”, zegt een van hen in het artikel. “Ik heb de eerste woordjes en stapjes van mijn beide kinderen gemist omdat ik aan het werk was.” Het probleem, zegt een ander, is “de vanzelfsprekendheid waarmee beginnende artsen zich over de kop werken om die specialistentitel te bemachtigen. En in de vanzelfsprekendheid waarmee hun oudere collega’s dat gadeslaan, onder het mom van ‘zo ging dat bij ons vroeger ook’.”

Vooral tijdens hun coschappen maken geneeskundestudenten kennis met deze ongezonde werkcultuur. Volgens Marjolein, Jasper en Sara is de manier waarop de opleiding aandacht besteedt aan werkdruk veelzeggend. Zo werden studenten een keer op een vrije middag, na een vier uur durende landelijke voortgangstoets, verplicht om een bijeenkomst over burn-outpreventie bij te wonen. Tijdens die bijeenkomst werden geneeskundestudenten voorgesteld alsof ze naast hun studie alleen maar in commissies zitten en daardoor overspannen raken. Jasper: ‘Op zich is het goed dat er aandacht besteed wordt aan burn-outpreventie, maar er wordt niet gesproken over hoe dit structureel aangepakt kan worden. Je krijgt de indruk dat ze denken dat met zo’n eenmalige bijeenkomst het probleem opgelost is.’

Een laatste plaats waar Marjolein terecht kan met een klacht is de Ko-Raad, die de belangen van coassistenten in Nijmegen behartigt, maar ook die loopt op niets uit.

Die reactie is exemplarisch voor de verhoudingen tussen de geneeskundeopleiding en de stageziekenhuizen. Tijdens de hoorzitting vertelde de studiecoördinator ook al dat sommige studenten er gewoon voor kiezen om veel uren te draaien. Ook zegt ze dat ze niet weet welke roosters exact naar studenten worden gestuurd.  Het past heel erg bij de cultuur die er “nu eenmaal heerst” binnen de geneeskunde. Hard werken en veel uren maken geldt als een soort statussymbool. Alle artsen moesten zelf als student of assistent immers ook veel uren maken. Jasper: ‘Men vindt dat het erbij hoort.’

7. Chronische patiënten haken af

Het harde verdict is dat Marjolein, Jasper en Sara na twee jaar duwen en trekken nog steeds met lege handen staan. Wat nog het meest frustrerend is, zeggen ze, is dat de faculteit nooit inhoudelijk met hen in gesprek wilde. Jasper: ‘Het had al gescheeld als ze hadden gezegd, laten we eens samen naar de uren kijken. Uiteindelijk is de opleiding er toch voor de student? Nu steken ze gewoon de kop in het zand.

De strijd met de opleiding heeft ook hun carrièrekeuzes beïnvloed. Marjolein heeft beslist om na haar afstuderen niet meteen als arts aan de slag te gaan, met misschien nóg meer overuren in het vooruitzicht. ‘Ik ben bang dat ik dan dáár weer tegen te hoop zou lopen. Terwijl ik eigenlijk juist genoot van werken met patiënten.’ Nu gaat ze eerst promotieonderzoek doen.

Ook haar tennismaatje Jasper heeft de witte doktersjas voorlopig aan de kapstok gehangen. Hij volgt een andere opleiding binnen de gezondheidszorg. ‘Als ik daarmee klaar ben, zijn er ook andere baanopties voor me dan arts. Dat vooruitzicht geeft rust.’ Marjolein: ‘Dat horen we van meer mensen. Die zeggen: ik ben zo klaar met de werkdruk dat ik misschien nooit meer in een ziekenhuis ga werken. En geef ze eens ongelijk.’

‘Ik heb nog steeds veel liefde voor het vak en jaag daar graag een carrière in na’

Sara, ten slotte, is als enige van de drie wel als arts aan het werk, maar is niet in opleiding tot specialist. ‘Ik heb nog steeds veel liefde voor het vak en jaag daar graag een carrière in na. Bij mijn huidige werkgever is er veel aandacht voor het draaien van overuren door beginnend artsen. Het is wat dat betreft nog zoeken naar een goede balans, maar de eerste stappen in de goede richting worden gezet.’

Ze mogen nu wel met lege handen lijken te staan, toch hopen de studenten dat hun strijd vroeg of laat wat teweegbrengt. Het zou andere studenten bijvoorbeeld kunnen motiveren om ook aan de bel te trekken. Of de opleiding ertoe aan kunnen zetten om de praktijkuren eindelijk eens serieus te inventariseren en aan te passen. Marjolein: ‘Als maar lang genoeg het geluid blijft klinken dat het huidige systeem niet klopt en ongezond is, komt er uiteindelijk hopelijk echt verandering.’

Reageren? Dat kan hieronder of via [email protected]